様式第２号（第４条関係）

年　　月　　日　　

選任する責任技術者の名簿（新規・解除）

指定（登録）番号　第　　　　　　　号　　
商号　　　　　　　　　　　　
営業所の住所　〒　　　　　　　　　　
電話　　　　（　　）　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

ふりがな
選任者氏名	住所	登録番号	摘要	
　	〒

	第　　　　号	　	
　				
　	〒

	第　　　　号	　	
　				
　	〒

	第　　　　号	　	
　				
　〔添付書類〕
　　１　責任技術者証の写し
　　２　選任を確認できるものとして、下記のうちいずれか１つ
①	　雇用保険被保険者資格取得確認通知書及び保険料領収書の写し
②	　従業員全員の賃金台帳又は源泉徴収簿及び所得税納付額領収書の写し
③	　上記のものにより難い場合は、その他市長が必要と認める書類
　　　④　一人親方や雇い主の場合は、確定申告書又は所得証明書の写し
　（注）滋賀県内の他の営業所の責任技術者を兼任している場合は、摘要欄に「兼務」と記載し、その兼務状況が確認できる書類を添付すること。
（注）選任解除の場合は、在籍している責任技術者の一覧を別途添付すること。