【１２】
 	
選　挙　運　動　用　ビ　ラ　届　出　書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
令和７年１０月　日

　甲賀市選挙管理委員会　委員長　　あて

　　　　　　　　　　　　　候補者　住　　所　                         　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　 　　　　　 　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　令和７年１０月１９日執行の甲賀市議会議員一般選挙において公職選挙法第１４２条第１項第６号の選挙運動用ビラを頒布したいので、届け出ます。

（ＮＯ．　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　備考　候補者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合は、この限りでない。