【１４】
選 挙 人 名 簿 登 録 証 明 書 交 付 申 請 書

令和７年１０月　　日

　甲賀市選挙管理委員会　委員長　　あて
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　申請者　住　所　滋賀県甲賀市　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

令和７年１０月１９日執行の甲賀市議会議員一般選挙における　　　　　　　　　
候補（予定者）の　推薦届出者　・　選挙立会人　となるため必要ですから、次の者の選挙人名簿登録証明書の交付を申請します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
記

住　　　　　所	氏　　　名	生 年 月 日	備　考	
	
滋賀県甲賀市				
	
滋賀県甲賀市				
	
滋賀県甲賀市				
	
滋賀県甲賀市				
	
滋賀県甲賀市				
	
※	同一の者が推薦届出者、選挙立会人の両方になる場合は、それぞれについて申請してください。