【５】
　
	
所　　属　　党　　派　　証　　明　　書

　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　上記の者は、本政党（政治団体）に属する者であることを証明する。

　　　令和７年　　月　　日

　　　　　政党（支部）（政治団体名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　代表者（支部長．責任者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印