様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日
　甲賀市長　　　あて
申 請 者　 〒　　　－
住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号（　　　　）　　　－         

物価高騰対策住宅リフォーム事業補助金交付申請書兼実績報告書兼請求書

　下記のとおり標記の補助金の交付を受けたいので、甲賀市物価高騰対策住宅リフォーム事業補助金交付要綱第５条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。
記
請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

１．補助対象住宅（申請者と異なる場合のみご記入ください）

　　　所在地

２．工事の概要　　様式第１号（２）のとおり

３．申請の区分　　①一般住宅　　　　　②空き家

【添付書類】
〇　申請者の住所が確認できるもの
〇　施工箇所の分かる図面等の書類
〇　建物登記簿謄本又はそれに代わるもの
〇　請求書及び内訳書の写し
〇　物価高騰対策住宅リフォーム事業工事完了証明書（様式第２号）
〇　工事代金領収書の写し
〇　工事実施前及び工事実施後の工事施工箇所の写真
〇　甲賀市行政サービス制限条例施行規則第４条第３項の市税納付状況調査同意書
〇　振込先口座の通帳見開きの写し
〇　自己所有物件以外の場合にあっては、住宅改修承諾書（様式第３号）
〇　空き家の場合にあっては、誓約書（様式第４号）
〇　その他市長が特に必要と認める書類
振　込　先　口　座　名	
金融機関名	銀　　行
農　　協
金　　庫
信用組合	支　店
出張所
営業部	
口座番号	普通　・　当座　　　№（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
フリガナ		
口座名義人	
	
口座名義人が申請者と異なる場合は、口座名義人に支援金の受領を委任したものとみなす。