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指定申請に係る提出書類(次の1~4を提出してください。)

1 申請書

 

 指定介護予防・日常生活支援総合事業事業所 指定申請書(別紙様式第三号(四))

 

2 付表(記載事項)

 

■訪問型サービス(従前相当およびサービスA事業)

 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項および記入欄不足時の資料(付表第三号(一)および付表第三号(一)参考)

■通所型サービス(従前相当およびサービスA事業)

 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項および記入欄不足時の資料(付表第三号(二)および付表第三号(二)参考)

 

3 添付書類

 

 別添  添付書類チェックリスト (必要な添付書類をリストにしています。)

 

○ 標準様式1-1 訪問型サービス従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

○ 標準様式1-2 通所型サービス従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

○ 標準様式2   平面図

○ 標準様式3   設備等一覧表

○ 標準様式4   利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

○ 標準様式5   誓約書

 

4 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る届出

 

○ 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙50)

○ 介護給付費算定に係る体制状況一覧表(別紙1_4_2)

 

提出方法

 

 窓口・郵送にて紙を提出

  ※令和7年度末(令和8年3月31日)まで

 

 または

 

 電子申請・届出システム(外部リンク)

  ※システム利用にはGビスIDが必要となります。

  ※操作等は、システムマニュアル(外部リンク)をご確認ください。

 

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