新規指定申請に必要な書類
○指定申請に係る提出書類（次の(1)～(3)を提出してください。）
(1)申請書
(2)付表（指定に係る記載事項）
- 付表３ 地域密着型通所介護事業
- 付表４－１ 認知症対応型通所介護事業・介護予防認知症対応型通所介護事業（単独型・併設型）
- 付表４－２ 認知症対応型通所介護事業・介護予防認知症対応型通所介護事業（共用型）
- 付表５ 小規模多機能居宅介護事業・介護予防小規模多機能型居宅介護事業
- 付表６ 認知症対応型共同生活介護事業・介護予防認知症対応型共同生活介護事業
- 付表９ 看護小規模多機能型居宅介護事業
- 付表８ 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
(3)添付書類（全サービスに共通する書類と、各サービスごとに必要な書類を示しています。）
「※」印の書類については原本証明（原本と相違のないことの証明）をしてください。
- 共通（すべてのサービスに共通する書類）
- 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項
- 地域密着型通所介護
- 認知症対応型通所介護（予防含む）
- 小規模多機能型居宅介護（予防含む）
- 認知症対応型共同生活介護（予防含む）
- 看護小規模多機能型居宅介護
- 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
共通 （すべてのサービスに共通するもの）
- 申請者の登記事項証明書又は条例等 ※
- 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【 参考様式１】
- 事業所の平面図・居室面積一覧表【 参考様式３・ ４】
- 設備・備品等に係る一覧表【 参考様式５】
- 送迎用車両の写真、車検証
- 運営規程、重要事項説明書、契約書
- 事故対応時マニュアル、苦情対応マニュアル
- 衛生管理マニュアル
- 個人情報の取り扱いに関する方針、マニュアル等
- 非常災害対応マニュアル、避難訓練計画等
- 職員研修計画
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【 参考様式７】
- サービス提供実施単位一覧表【 参考様式８】
- 当該申請に係る資産の状況（当該不動産にかかる登記事項証明書、賃貸借契約書など）※
- 法人の直近年度の決算書（法人の貸借対照表及び事業活動収支計算（損益計算書））
- 法第７８条の２第４項各号又は第１１５条の１１第２項各号に該当しないことを誓約する書面【 参考様式９-１】
- 当該事業所および関連する事業所の組織図（他事業所との兼務の状況がわかるようにすること）
- 老人福祉法に基づく届出（老人デイサービスセンター設置届または老人居宅生活支援事業開始届の写し）→必要に応じて提出を求めることがあります。
- 建築基準法に基づく検査済証等の写し
- 消防法に基づく消防用設備検査済証、点検結果報告書等の「検査結果通知等」と直近の「立入検査等結果通知」の写し
- 当該事業所の勤務予定者が、指定日の直前まで他の事業所に勤務している場合には、退職証明書等他の事業所と兼務関係にないことを確認できる書類
地域密着型介護サービス費の請求に関する事項
地域密着型通所介護
- 管理者の経歴【 参考様式２】
- 従業者（生活相談員、機能訓練指導員等）の要件を満たす資格者証の写し
- 送迎車両の写真、車検証の写し
- 運営推進会議の構成員【 参考様式１１】
認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護
- 管理者の経歴・研修修了証の写し【 参考様式２】
- 生活相談員の要件を満たす資格者証の写し
- 看護職員、機能訓練指導員の資格証の写し
- 運営推進会議の構成員【 参考様式１１】
小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護
- 管理者の経歴・研修修了証の写し【 参考様式２】
- 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容
- 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要
- 計画作成担当者の研修修了証の写し
- 介護支援専門員の氏名・介護支援専門員証の写し【 参考様式１０】
- 看護職員の資格証の写し
- 代表者の経歴書・研修修了証の写し【 参考様式２】
- 運営推進会議の構成員【 参考様式１１】
認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護
- 管理者の経歴・研修修了証の写し【 参考様式２】
- 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容
- 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要
- 計画作成担当者の研修修了証の写し
- 介護支援専門員の氏名・介護支援専門員証の写し【 参考様式１０】
- 代表者の経歴書・研修修了証の写し【 参考様式２】
- 運営推進会議の構成員【 参考様式１１】
看護小規模多機能型居宅介護
- 管理者の経歴・研修修了証の写し【 参考様式２】
- 保健師または看護師等の資格者証の写し
- 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容
- 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要
- 計画作成担当者の研修修了証の写し
- 介護支援専門員の氏名・介護支援専門員証の写し【 参考様式１０】
- 代表者の経歴書・研修修了証の写し【 参考様式２】
- 運営推進会議の構成員【 参考様式１１】
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
- 特別養護老人ホームの認可証等の写し
- 医師、生活相談員、介護職員、看護職員、栄養士、機能訓練指導員等の資格者証の写し
- 介護支援専門員の氏名・介護支援専門員証の写し【 参考様式１０】
- 本体施設の概要、本体施設との間の移動経路・方法・移動時間
- 併設する施設等の概要
- 施設を供用の場合の利用計画
- 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容
- 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要
- 運営推進会議の構成員【 参考様式１１】
★サテライト型居住施設の場合は、人員・設備等の基準が一部緩和されるため、提出不要となる書類があります。
手続き等に関するお問い合わせ先
甲賀市 健康福祉部 長寿福祉課 介護保険係
〒528-8502
甲賀市水口町水口6053番地
電話 0748-69-2165 ＦＡＸ 0748-63-4085
受付時間：８時３０分～１７時１５分まで（土日・祝祭日を除く）