新規指定申請に必要な書類

 ○指定申請に係る提出書類(次の(1)~(3)を提出してください。)

(1)申請書
(2)付表(指定に係る記載事項)
  • 付表3 地域密着型通所介護事業
  • 付表4-1 認知症対応型通所介護事業・介護予防認知症対応型通所介護事業(単独型・併設型)
  • 付表4-2 認知症対応型通所介護事業・介護予防認知症対応型通所介護事業(共用型)
  • 付表5 小規模多機能居宅介護事業・介護予防小規模多機能型居宅介護事業
  • 付表6 認知症対応型共同生活介護事業・介護予防認知症対応型共同生活介護事業
  • 付表9 看護小規模多機能型居宅介護事業
  • 付表8 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

(3)添付書類(全サービスに共通する書類と、各サービスごとに必要な書類を示しています。)

」印の書類については原本証明(原本と相違のないことの証明)をしてください。

  • 添付書類の参考様式(様式ダウンロード)
  1. 共通(すべてのサービスに共通する書類)
  2. 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項
  3. 地域密着型通所介護
  4. 認知症対応型通所介護(予防含む)
  5. 小規模多機能型居宅介護(予防含む)
  6. 認知症対応型共同生活介護(予防含む)
  7. 看護小規模多機能型居宅介護
  8. 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

共通 (すべてのサービスに共通するもの)

  • 申請者の登記事項証明書又は条例等 ※
  • 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【 参考様式1
  • 事業所の平面図・居室面積一覧表【 参考様式3
  • 設備・備品等に係る一覧表【 参考様式5
  • 送迎用車両の写真、車検証
  • 運営規程、重要事項説明書、契約書
  • 事故対応時マニュアル、苦情対応マニュアル
  • 衛生管理マニュアル
  • 個人情報の取り扱いに関する方針、マニュアル等
  • 非常災害対応マニュアル、避難訓練計画等
  • 職員研修計画
  • 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【 参考様式7
  • サービス提供実施単位一覧表【 参考様式8
  • 当該申請に係る資産の状況(当該不動産にかかる登記事項証明書、賃貸借契約書など)※
  • 法人の直近年度の決算書(法人の貸借対照表及び事業活動収支計算(損益計算書))
  • 法第78条の2第4項各号又は第115条の11第2項各号に該当しないことを誓約する書面【 参考様式9-1
  • 当該事業所および関連する事業所の組織図(他事業所との兼務の状況がわかるようにすること)
  • 老人福祉法に基づく届出(老人デイサービスセンター設置届または老人居宅生活支援事業開始届の写し)→必要に応じて提出を求めることがあります。
  • 建築基準法に基づく検査済証等の写し
  • 消防法に基づく消防用設備検査済証、点検結果報告書等の「検査結果通知等」と直近の「立入検査等結果通知」の写し
  • 当該事業所の勤務予定者が、指定日の直前まで他の事業所に勤務している場合には、退職証明書等他の事業所と兼務関係にないことを確認できる書類

地域密着型介護サービス費の請求に関する事項

地域密着型通所介護

  • 管理者の経歴【 参考様式2
  • 従業者(生活相談員、機能訓練指導員等)の要件を満たす資格者証の写し
  • 送迎車両の写真、車検証の写し
  • 運営推進会議の構成員【 参考様式11

認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護

  • 管理者の経歴・研修修了証の写し【 参考様式2
  • 生活相談員の要件を満たす資格者証の写し
  • 看護職員、機能訓練指導員の資格証の写し
  • 運営推進会議の構成員【 参考様式11

小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護

  • 管理者の経歴・研修修了証の写し【 参考様式2
  • 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容
  • 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要
  • 計画作成担当者の研修修了証の写し
  • 介護支援専門員の氏名・介護支援専門員証の写し【 参考様式10
  • 看護職員の資格証の写し
  • 代表者の経歴書・研修修了証の写し【 参考様式2
  • 運営推進会議の構成員【 参考様式11

認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護

  • 管理者の経歴・研修修了証の写し【 参考様式2
  • 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容
  • 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要
  • 計画作成担当者の研修修了証の写し
  • 介護支援専門員の氏名・介護支援専門員証の写し【 参考様式10
  • 代表者の経歴書・研修修了証の写し【 参考様式2
  • 運営推進会議の構成員【 参考様式11

看護小規模多機能型居宅介護

  • 管理者の経歴・研修修了証の写し【 参考様式2
  • 保健師または看護師等の資格者証の写し
  • 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容
  • 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要
  • 計画作成担当者の研修修了証の写し
  • 介護支援専門員の氏名・介護支援専門員証の写し【 参考様式10
  • 代表者の経歴書・研修修了証の写し【 参考様式2
  • 運営推進会議の構成員【 参考様式11

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

  • 特別養護老人ホームの認可証等の写し
  • 医師、生活相談員、介護職員、看護職員、栄養士、機能訓練指導員等の資格者証の写し
  • 介護支援専門員の氏名・介護支援専門員証の写し【 参考様式10
  • 本体施設の概要、本体施設との間の移動経路・方法・移動時間
  • 併設する施設等の概要
  • 施設を供用の場合の利用計画
  • 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容
  • 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要
  • 運営推進会議の構成員【 参考様式11

★サテライト型居住施設の場合は、人員・設備等の基準が一部緩和されるため、提出不要となる書類があります。

 

手続き等に関するお問い合わせ先

甲賀市 健康福祉部 長寿福祉課 介護保険係

〒528-8502

甲賀市水口町水口6053番地

電話 0748-69-2165 FAX 0748-63-4085

受付時間:8時30分~17時15分まで(土日・祝祭日を除く)