新規指定申請に必要な書類
○指定申請に係る提出書類（次の(1)～(4)を提出してください。）
(1)申請書
指定地域密着型（介護予防）サービス事業所・指定居宅介護支援事業所 指定申請書
(2)付表（指定に係る記載事項）
付表１ 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業
付表２ 夜間対応型訪問介護事業
付表３ 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業
付表４ 認知症対応型通所介護事業・介護予防認知症対応型通所介護事業（単独型・併設型）
付表５ 認知症対応型通所介護事業・介護予防認知症対応型通所介護事業（共用型）
付表６ 小規模多機能居宅介護事業・介護予防小規模多機能型居宅介護事業
付表７ 認知症対応型共同生活介護事業・介護予防認知症対応型共同生活介護事業
付表８ 地域密着型特定施設入居者生活介護事業
付表９ 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業
付表１０ 看護小規模多機能型居宅介護事業
(3)添付書類
添付書類一覧表（各サービスごとに必要な書類を示しています。）
添付書類の参考様式（標準様式）
〇標準様式１ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業
・夜間対応型訪問介護事業
・地域密着型通所介護事業 ・療養通所介護事業
・認知症対応型通所介護事業・介護予防認知症対応型通所介護事業
・小規模多機能居宅介護事業・介護予防小規模多機能型居宅介護事業
・認知症対応型共同生活介護事業・介護予防認知症対応型共同生活介護事業
・地域密着型特定施設入居者生活介護事業
・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業
・看護小規模多機能型居宅介護事業
〇標準様式２ 管理者の経歴
〇標準様式３ 平面図
〇標準様式４ 設備・備品等一覧表
〇標準様式５ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
〇標準様式６ 誓約書
〇標準様式７ 介護支援専門員の氏名及びその登録番号
(4)地域密着型介護サービス費の請求に関する事項
〇介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
〇介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
様式のダウンロードはこちら
提出方法
電子申請・届出システム
※令和７年度末（令和８年３月３１日）までは窓口（紙ベース）での申請も受付しております。
「電子申請・届出システム」での申請は下記リンク先より行ってください。
〇電子申請・届出システム（外部リンク）
※システムの利用にはGビズIDが必要となります。
※「電子申請・届出システム」のマニュアルについては下記リンク先にてご確認ください。
〇操作マニュアル関係（外部リンク）
手続き等に関するお問い合わせ先
甲賀市 健康福祉部 長寿福祉課 介護保険係
〒528-8502
甲賀市水口町水口6053番地
電話 0748-69-2165 ＦＡＸ 0748-63-4085
受付時間：８時３０分～１７時１５分まで（土日・祝祭日を除く）