地域密着型サービス事業所の変更の届出について

  • 変更届出書
  • 添付書類(変更内容により必要書類が異なります。)「※」印は原本証明が必要です。 サービス別の付表の様式は、「指定更新の手続き」のページからダウンロードしてください。 法第78条の2第4項各号又は第115条の11第2項各号に該当しないことを誓約する書面【 参考様式9-1

変更内容

必要書類

事業所・施設の名称

  1. サービス別 付表
  2. 運営規定・重要事項説明書・契約書

 

事業所・施設の所在地

  1. サービス別 付表
  2. 事業所の平面図【 参考様式3
  3. 設備・備品等に係る一覧表【 参考様式5
  4. 写真
  5. 運営規定・重要事項説明書・契約書
  6. 建築物等に係る関係法令に適用していることがわかる書類
  7. 登記簿等(賃貸借契約書等)の写し ※

 

  • 申請者の名称
  • 主たる事務所の所在地

 

法人の登記事項証明書 ※

 

  • 代表者の氏名、住所及び職名
  • 役員の氏名及び住所
  1. 法人の登記事項証明書 ※(変更のあった役員が記載されていない場合は添付不要)
  2. 法第78条の2第4項各号又は第115条の11第2項各号に該当しないことを誓約する書面【 参考様式9-1
  3. 法人役員名簿【 参考様式9-2

 

 

定款・寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等(当該事業に関するものに限る)

 

  1. 定款 ※
  2. 登記事項証明書 ※

事業所・施設の建物の構造、専用区画等

  1. サービス別 付表
  2. 図面
  3. 写真

※指定基準上必要とされている設備及び外観で変更箇所のみ明記・添付してください。

 

  • 事業所・施設の管理者の氏名及び住所
  • 介護支援専門員及び計画作成担当者の氏名等

 

  1. サービス別 付表
  2. 経歴書【 参考様式2
  3. 氏名変更後の免許証の写し等
  4. 変更月の勤務体制及び勤務形態一覧表
  5. 法第78条の2第4項各号又は第115条の11第2項各号に該当しないことを誓約する書面【 参考様式9-1 】※(変更のあった役員が記載されていない場合は添付不要)
  6. 法人役員名簿【 参考様式9-2】※(変更のあった役員が記載されていない場合は添付不要)

 

  • 営業日・営業時間
  • サービス提供日・サービス提供時間

 

  1. サービス別 付表
  2. 運営規定
  3. 勤務表【 参考様式1
  4. 必要な職種の資格者証等
  5. サービス提供実施単位一覧表【 参考様式8
  • 単位の増減
  • 利用定員の増減

※定員を増やす場合は、事前に届け出ること。

 

  1. サービス別 付表
  2. 運営規定
  3. 勤務表【 参考様式1
  4. 必要な職種の資格者証等
  5. 事業所の平面図【 参考様式3
  6. 写真
  7. サービス提供実施単位一覧表【 参考様式8

 

通常の事業実施地域

  1. サービス別 付表
  2. 運営規定

 

利用料金(実施地域外の交通費、食費等)

  1. 運営規定
  2. 料金表
  3. 積算根拠