居宅介護支援事業所の指定申請に必要な書類

○指定申請に係る提出書類(次の(1)~(3)を提出してください。)

(1)申請書
(2)付表(指定に係る記載事項)

(3)添付書類

」印の書類については原本証明(原本と相違のないことの証明)をしてください。

  • 申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等 ※
  • 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【 参考様式1
  • 従業者の雇用契約書等の写し
  • 管理者の経歴【 参考様式2
  • 事業所の平面図・居室面積一覧表【 参考様式3
  • 運営規程、重要事項説明書、契約書
  • 事故対応時マニュアル
  • 非常災害対応マニュアル、避難訓練計画等
  • 職員研修計画
  • 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【 参考様式7
  • 当該申請に係る資産の状況(当該不動産にかかる登記事項証明書、賃貸借契約書など)※不動産登記と住所表記が異なる場合は、同一であることの証明を添付すること。
  • 法第79条第2項各号に該当しないことを誓約する書面【 誓約書
  • 役員等名簿(管理者も記載する)【 参考様式9-2
  • 当該事業所および関連する事業所の組織図
  • 介護支援専門員について【 別紙2-3-1[Word 33KB]】
  • 介護支援専門員の登録証 ※「介護支援専門員証」の写し
  • 介護サービス事業者指定等研修会受講票(修了証明書)の写し

 当該事業所の勤務予定者が、指定日の直前まで他の事業所に勤務している場合には、退職証明書等他の事業所と兼務関係にないことを確認できる書類

居宅介護支援費の請求に関する事項

手続き等に関するお問い合わせ先

甲賀市 健康福祉部 長寿福祉課 介護保険係

〒528-8502

甲賀市水口町水口6053番地

電話 0748-69-2165 FAX 0748-63-4085

受付時間:8時30分~17時15分まで(土日・祝祭日を除く)