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新型コロナウイルスワクチン接種にかかる様式を掲載します

○接種券の発行にかかる様式

 ・1、2回目再発行用

  接種券再発行申請書(新型コロナウイルス感染症)

 

 ・1、2回目未接種で転入された方

  新型コロナワクチン新接種券発行申請書兼接種記録確認同意書(転入者用)

 

 ・オミクロン株対応ワクチン接種用(再発行・転入者共通)

  接種券発行申請書(新型コロナウイルス感染症)【オミクロン株対応ワクチン接種用】

 

○住民票記載の住所地が他市にある方で、甲賀市での接種を希望される方の申請書

  住所地外接種届(新型コロナウイルス感染症)

 

○18歳以下の方の接種にかかる委任状の様式

  委任状(新型コロナウイルス感染症)


○新型コロナウイルスワクチン接種証明(ワクチンパスポート)にかかる様式

 ・新型コロナウイルス感染症 予防接種証明書交付申請書(海外用・国内用共通)

 ・委任状(新型コロナウイルス感染症予防接種証明書取得用)

 

 新型コロナウイルスワクチン接種証明(ワクチンパスポート)の申請方法や必要書類については新型コロナウイルス感染症予防接種証明書の発行についてをご覧ください。

 

新型コロナウイルスワクチン接種券の送付先変更について

新型コロナウイルスワクチンの接種にあたり、ワクチン接種券の送付先を住民票所在地以外に設定することを希望される場合、送付先変更届並びに本人確認書類の提出をお願いいたします。

 本人意思を確認するため、原則ご本人が記入いただき、下記の送付先までお送りください。何らかの事情により本人が記入できない場合にはご家族またはご家族の同意を得たうえで施設従事者の方が代筆することも可能です。

 ただし、代筆された場合にはその旨を送付先変更届内に記載してください。

 送付先

 〒528-8502

  滋賀県甲賀市水口町水口6053番地

  甲賀市 新型コロナウイルス感染症対策室 ワクチン接種券送付担当者 宛

 様式はこちらをお使いください。

  送付先変更届

 なお、他の市のサービス(市民税、国民健康保険税、介護保険等)において送付先変更届を提出いただいている方も改めて提出が必要となりますのでご注意ください。

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