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新型コロナウイルスワクチン接種にかかる様式を掲載します

○接種券の発行にかかる様式

 接種券発行申請書(再発行・転入者共通)

 

申請方法

 1.郵送申請

   (送付先)〒528-8502

        滋賀県甲賀市水口町水口6053番地

        甲賀市役所 新型コロナウイルス感染症対策室<接種券再発行>

 2.窓口申請

   甲賀市役所または土山・甲賀大原・甲南第一・信楽地域市民センターへご提出

 

 3.電話によるお問い合わせ

   新型コロナウイルスワクチン接種コールセンター(0120-102-852)

   新型コロナウイルス感染症対策室相談センター(0748-69-2154)

    受付時間:9時~17時(平日のみ)

 

○住民票記載の住所地が他市にある方で、甲賀市での接種を希望される方の申請書

  住所地外接種届(新型コロナウイルス感染症)

   ※接種券の写しが必要です。

申請方法

 1.郵送申請

   (送付先)〒528-8502

        滋賀県甲賀市水口町水口6053番地

        甲賀市役所 新型コロナウイルス感染症対策室<接種券再発行>

 2.窓口申請

   市役所または土山・甲賀大原・甲南第一・信楽地域市民センターへ

 

○17歳以下の方の接種にかかる委任状の様式

  委任状(新型コロナウイルス感染症)


○新型コロナウイルスワクチン接種証明(ワクチンパスポート)にかかる様式

 ・新型コロナウイルス感染症 予防接種証明書交付申請書(海外用・国内用共通)

 ・委任状(新型コロナウイルス感染症予防接種証明書取得用)

 

 新型コロナウイルスワクチン接種証明(ワクチンパスポート)の申請方法や必要書類については新型コロナウイルス感染症予防接種証明書の発行についてをご覧ください。

 

新型コロナウイルスワクチン接種券の送付先変更について

新型コロナウイルスワクチンの接種にあたり、ワクチン接種券の送付先を住民票所在地以外に設定することを希望される場合、送付先変更届並びに本人確認書類の提出をお願いいたします。

 本人意思を確認するため、原則ご本人が記入いただき、下記の送付先までお送りください。何らかの事情により本人が記入できない場合にはご家族またはご家族の同意を得たうえで施設従事者の方が代筆することも可能です。

 ただし、代筆された場合にはその旨を送付先変更届内に記載してください。

 送付先

 〒528-8502

  滋賀県甲賀市水口町水口6053番地

  甲賀市 新型コロナウイルス感染症対策室 ワクチン接種券送付担当者 宛

 様式はこちらをお使いください。

  送付先変更届

 なお、他の市のサービス(市民税、国民健康保険税、介護保険等)において送付先変更届を提出いただいている方も改めて提出が必要となりますのでご注意ください。

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