居宅介護支援事業所の指定申請に必要な書類
○指定申請に係る提出書類（次の(1)～(3)を提出してください。）
(1)申請書
(2)付表（指定に係る記載事項）
(3)添付書類
「※」印の書類については原本証明（原本と相違のないことの証明）をしてください。
- 申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等 ※
- 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【 参考様式１】
- 従業者の雇用契約書等の写し
- 管理者の経歴【 参考様式２】
- 事業所の平面図・居室面積一覧表【 参考様式３・ ４】
- 運営規程、重要事項説明書、契約書
- 事故対応時マニュアル
- 非常災害対応マニュアル、避難訓練計画等
- 職員研修計画
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【 参考様式７】
- 当該申請に係る資産の状況（当該不動産にかかる登記事項証明書、賃貸借契約書など）※不動産登記と住所表記が異なる場合は、同一であることの証明を添付すること。
- 法第７９条第２項各号に該当しないことを誓約する書面【 誓約書】
- 役員等名簿（管理者も記載する）【 参考様式９-２】
- 当該事業所および関連する事業所の組織図
- 介護支援専門員について【 別紙2-3-1［Word 33KB］】
- 介護支援専門員の登録証 ※「介護支援専門員証」の写し
- 介護サービス事業者指定等研修会受講票（修了証明書）の写し
当該事業所の勤務予定者が、指定日の直前まで他の事業所に勤務している場合には、退職証明書等他の事業所と兼務関係にないことを確認できる書類
手続き等に関するお問い合わせ先
甲賀市 健康福祉部 長寿福祉課 介護保険係
〒528-8502
甲賀市水口町水口6053番地
電話 0748-69-2165 ＦＡＸ 0748-63-4085
受付時間：８時３０分～１７時１５分まで（土日・祝祭日を除く）